新农合资金是参保人看病的保命钱，是国家为解决大量的农村人口看病难、看病贵推出的医疗改革，此举为农村贫困人群看病大大地减轻了负担。但是，有些不法人员却盯上了新农合资金，弄虚作假骗取新农合资金，损害了国家和百姓利益。

一、情况概要

近期，外地经侦部门破获了某民办医院骗取农村合作医疗资金案。经查，该民办医院以低价看病吸引患者，利用门诊病人违规挂床住院的方式，骗取新型农村合作医疗资金100余万元。该民办医院取得新农合报账资格后，采取让不需住院的且有新农合的病人办理住院手续，再将这些病人的资料拿到新农合去报销的方式骗取新农合医疗资金。

二、存在的问题

1、新农合报销通常采用先自费、再通过发票手工操作的报销方式。由于我国尚未建立全国省（区）、市、县共享的医疗信息平台，在审核过程中，如果对报账人提供的材料有疑问，只能亲自到医院核实。但是，近年来，我国医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，无疑又加重了核实的难度。如此一来，信息核查的滞后性，给骗保者依靠人海战术以可乘之机。加之，一旦基层医疗机构与卫生组织缺乏新农合医疗制度的有力约束，屡屡得逞的骗保试探和几乎毫无风险的违规套利行为，更会刺激有关各方的“骗保”冲动。

2、大部分患者对挂床住院方式的配合也为不法分子实施骗保提供了便利。骗取新农合资金的民办医院，他们不论在医疗设备还是医疗资源都无法与公办医院相抗衡，在激烈的市场竞争下，一些民办医院便另辟蹊径，他们通过开设特色门诊来吸引农村一些慢性病患者。他们采取下乡进行宣传的方式，重点向人们宣传在他们医院治病，住一个星期，医院包食宿，基本上不用患者掏钱。许多农村患者听说不用花钱还包食宿就心动不已，治病不花钱还能免费食宿，这吸引力无疑是巨大的，医院让他们怎么做他们就非常配合，成为不法分子违法犯罪的帮凶。

三、防范措施

首先，要做好参保人信息整合。在信息系统软件开发方面，应借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保应用，实现城乡居民医保信息的网上运行、监测和审核，对参保人员个人账户支付范围和个人账户基金进行规范管理。

其次，要健全医保对医疗服务的外部制约机制。通过信息化平台，实现对定点医疗机构、定点药店服务行为的事前提醒、事中监控、事后审核筛查的全程监管，重点对转院审批、重复住院、高额费用、发票校验等进行专项审核，从技术上规范新农合和城镇居民医保可能出现的重复参保、骗保等问题。